Die ärztliche Untersuchung sollte von einem Urologen vorgenommen werden.
Es empfiehlt sich, bereits bei der telefonischen Terminvereinbarung den Arzt darauf hinzuweisen, daß besorgniserregende Symptome vorliegen. Es ist auch nützlich, sich vorher die für die Untersuchung notwendigen Informationen in Stichworten aufzuschreiben. Dazu gehören eine genaue Beschreibung der festgestellten Veränderung und die Angabe des Zeitpunktes, an dem sie bemerkt wurde.
Wichtig ist für den Arzt zudem, ob der Patient in seiner Kindheit eine Hodenfehllage hatte und ob diese operativ behoben wurde. Auch Verletzungen der Hoden, zum Beispiel beim Sport, geben wichtige Hinweise auf ein erhöhtes Hodenkrebs-Risiko.
Liegt eines der typischen Symptome vor, muß der untersuchende Arzt bis zum Beweis des Gegenteils von dem Verdacht auf Hodentumor ausgehen. Leider ist dies nicht immer der Fall. Oft vergehen Monate zwischen dem ersten Kontakt mit dem Arzt und der Operation. Man kann deshalb allen Männern nur raten, im Zweifelsfall zusätzlich die Meinung eines Urologen einzuholen.
Bei der ersten Untersuchung muß natürlich auch nach anderen, harmloseren Ursachen für die Hodenveränderungen gesucht werden. Wenn zum Beispiel der Hodensackinhalt vergrößert ist, könnte auch ein Wasserbruch, eine Hydrozele, vorliegen.
Sie kann vom Urologen durch die Untersuchung in Verbindung mit einer Ultraschalluntersuchung klar von einem Hodentumor abgegrenzt werden. Gelegentlich verbirgt sich hinter einer Hydrozele auch ein Hodentumor.? Wenn ein Hoden schmerzt, geschwollen und gerötet ist, weist dies auf eine akute Hoden- oder Nebenhodenentzündung hin. Diese kann durch eine ein- bis zweiwöchige antibiotische Behandlung meist geheilt werden.
Sind nach dieser Zeit Hoden und Nebenhoden durch die manuelle Untersuchung, nicht klar voneinander abgrenzbar, müssen weitere Untersuchungen folgen. Sie sollen klären, ob es sich um einen Tumor handelt oder nicht.
Ungeachtet aller modernen technischen Untersuchungsmethoden ist die sorgfältige manuelle Abtastung weiterhin das erste Verfahren, um zu entscheiden, ob Tumorverdacht besteht. Der Arzt tastet dabei beide Hoden sorgfältig mit den Fingern ab. Hodentumoren fühlen sich meist hart und höckerig an.
Sodann sucht er nach vergrößerten Lymphknoten, vor allem links über dem Schlüsselbein, um festzustellen, ob der Tumor bereits Lymphknoten-Metastasen gestreut hat. Er wird sich auch die Brustwarze des Mannes anschauen und ihre Beschaffenheit ertasten. Weibliche Geschlechtshormone, deren Produktion der Tumor verursacht, können die Brust anschwellen lassen.
Im Zweifelsfall kann der Arzt durch eine völlig schmerzlose und ungefährliche Ultraschalluntersuchung die innere Struktur des Hodens prüfen.
Bei der Untersuchung bestreicht der Arzt zunächst den Hodensack mit einem Kontaktgel und führt dann den Ultraschallkopf über das Organ. Der Ultraschallkopf sendet Schallwellen hoher Frequenz in das Gewebe, die vom Hoden zurückgeworfen werden.? Die Echosignale werden von einem Computer ausgewertet und in Bilder umgewandelt. Die Ultraschallaufnahmen bilden die unterschiedliche Gewebsdichte genau ab und ermöglichen Rückschlüsse auf Art und Ursache der Hodenveränderung. Der Arzt kann beispielsweise erkennen, ob es sich um einen soliden Tumor handelt oder ob der Tumor zystisch ist, das heißt blasenförmig beziehungsweise gekammert ist. Mit dem Ultraschallgerät lassen sich auch die Lymphknoten des hinteren Bauchraumes untersuchen.
In sehr seltenen Zweifelsfällen kann der Hoden ergänzend mit dem Kernspintomographen untersucht werden. Von diesem Gerät, das auch als Magnetresonanztomograph bezeichnet wird, werden Schichtaufnahmen der verschiedenen Gewebe und Organe im Körperinneren erzeugt.
Es werden keine Röntgenstrahlen durch den Körper geschickt, sondern ein Computer wertet Radiowellen der Gewebeatomen aus, die durch ein starkes Magnetfeld angeregt wurden. Auf diese Weise können innerhalb des Hodens auch Gewebe von sehr ähnlicher Dichte differenziert dargestellt werden. Die mit der Kernspintomographie gewonnenen Bilder sind deshalb von großer Klarheit.
Wegen des starken Magnetfeldes dürfen Patienten mit Metallteilen im Körper, etwa Knochennägeln oder Herzschrittmachern, mit dem Kernspintomographen nicht untersucht werden.
Durch eine Blutuntersuchung können sich ebenfalls Hinweise auf eine bösartige Geschwulst ergeben. Hodentumoren geben nämlich oft schon zu einem frühen Zeitpunkt bestimmte Stoffe mit hormonartiger Wirkung ins Blut ab. Diese Substanzen nennt man Tumormarker.? Ein besonders wichtiger Marker für Hodentumoren ist das Alfa-Fetoprotein (AFP). Dieser Eiweißkörper wird normalerweise nur während der Schwangerschaft im Embryo produziert. Im Laufe ihrer Reifung verlieren die menschlichen Zellen die Fähigkeit, diesen Stoff zu bilden. Erst wenn eine Entartung von Keimzellen, zum Beispiel in den Hoden, aber auch in den Eierstöcken bei Frauen, eintritt, steigt der AFP-Spiegel im Blut stark an. Ein hoher AFP-Spiegel weist darauf hin, daß es sich bei dem Hodentumor nicht um ein reines Seminom handelt. Das ist für die Behandlung von Bedeutung.
Ein weiterer Tumormarker für den Hodenkrebs ist das HCG, das Humane Choriongonadotropin. Dieses Hormon dient normalerweise als Marker bei einem Schwangerschaftstest, da es während der Schwangerschaft in der Plazenta, dem Mutterkuchen, gebildet wird. Ist es bei einem Mann nachweisbar, deutet es auf einen Hodentumor hin. Das HCG bewirkt beim Mann, daß seine Brustdrüsen anschwellen.
Weitere wichtige Tumormarker sind die Plazentare Alkalische Phosphatase (PLAP) und die Laktatdehydrogenase (LDH). Die LDH ist ein unspezifischer Marker, weil sie nicht dem Hoden selbst enstammt. Es handelt sich vielmehr um ein Enzym, das bei einer Schädigung von Leber, Blut, Herz- und Skelettmuskulatur freigesetzt wird.
Es hat sich aber gezeigt, daß der Spiegel dieses Markers im Blut von Hodenkrebs-Patienten in Zusammenhang steht mit den Stadien der Erkrankung, insbesondere der Metastasierung. Das Enzym ist deswegen ein wertvoller Laborwert.
Tumormarker, die unspezifischen wie die dem Hoden entstammenden spezifischen, sind nicht nur wichtige Mittel der Diagnose von Hodentumoren. Sie helfen dem Arzt auch, den Erfolg der Therapie einzuschätzen.? Ein Absinken hoher Markerwerte nach einer Behandlung deutet auf die Rückbildung des Tumors hin. Bleiben die spezifischen Marker nach der operativen Entfernung des Tumors dennoch erhöht, ist dies ein Hinweis darauf, daß noch Tumorreste im Körper verblieben sind und sich die Erkrankung nicht mehr im Anfangsstadium befindet.
Wenn nach dem Ende der Behandlung der Spiegel der spezifischen Marker wieder ansteigt, kann dies auf einen Wiederbeginn der Erkrankung hinweisen.
Zwar begründet ein hoher Spiegel dieser Substanzen im Blut den Verdacht auf einen Hodentumor. Da andererseits nicht alle bösartigen Tumoren solche Marker produzieren, sind Normalwerte keine Garantie dafür, daß kein Tumor vorliegt.
Sprechen die Vorgeschichte und die Untersuchungsergebnisse für einen Hodentumor, wird es ernst. Der Arzt wird seinen Patienten nun zur weiteren Untersuchung an eine Klinik überweisen, die für Diagnostik und Behandlung von Hodentumoren besonders eingerichtet ist.
Diese Kompetenz ist unverzichtbar, weil der Hodentumor trotz der bisher erzielten Behandlungserfolge zu den gefährlichsten Krebserkrankungen gehört und Diagnose- und Behandlungsfehler schwerwiegende Folgen für den Patienten haben können. Der Patient sollte sich deshalb nicht scheuen, seinen Arzt nach der Qualität der Klinik zu befragen.
Ein besonderes Maß an fachlichem Können kann auf jeden Fall erwartet werden von den Mitgliedern derjenigen Fachgesellschaften und wissenschaftlichen Vereinigungen in der Bundesrepublik, die sich an der Konsensus-Konferenz Hodentumoren der Deutschen Krebsgesellschaft beteiligen.
Es sind dies die
Diese Konsensus-Konferenz hat verbindliche diagnostische und therapeutische Standards definiert. Nur die strikte Einhaltung dieser Qualitätsstandards gewährleistet hohe Heilungsraten. Jeder Hodenkrebs-Patient kann von seinem Arzt erwarten, daß er diese Standards kennt und einhält.
Diagnose und Behandlung eines Hodentumors sind so komplex geworden, daß sie nicht mehr von einem einzelnen Arzt bewältigt werden können. Der Patient wird statt dessen mit einem Urologen, einem onkologischen Internisten, einem Narkosearzt, einem Radiodiagnostiker, einem Tumorpathologen, einem Radiotherapeuten und mit dem jeweiligen Stationsarzt in Kontakt kommen. Daneben werden sich Krankenschwestern und -pfleger, vielleicht auch Psychologen, Sozialarbeiter und Seelsorger um ihn kümmern. Außerdem werden Familienmitglieder, Freunde und Bekannte ihm viele gute Ratschläge geben wollen.
Für den ohnehin seelisch extrem belasteten Patienten ist es nicht immer einfach, sich im Verlauf einer Behandlung einem großen Team von Spezialisten gegenüber zu sehen. Es ist deshalb für ihn wichtig, einen Arzt seines Vertrauens zu haben, der die gesamte Diagnostik und Behandlung plant und mit ihm bespricht.? Der Patient sollte sich im klaren sein, daß letztlich er selbst die Entscheidungen über die diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen trifft. Dies gilt insbesondere dann, wenn ihm vor einem größeren diagnostischen oder therapeutischen Eingriff eine Einverständniserklärung zur Unterschrift vorgelegt wird. Er hat ein Recht darauf, daß ihm die Vorteile, aber auch die Risiken des geplanten Eingriffs ausführlich erläutert werden. Für die Planung der Therapie ist es auch wichtig, mit dem beratenden Arzt die eigene Lebensplanung, insbesondere den Wunsch nach eigenen Kindern, zu besprechen.
Der Patient kann den Arzt auch bitten, ihm Alternativen zu dem geplanten Vorgehen zu nennen. Wenn er weiterhin große Zweifel hat, sollte er vor dem Eingriff die Meinung eines anderen Arztes einholen. Ein souveräner und kompetenter Arzt wird das nicht als Ausdruck von Mißtrauen verstehen.
Von dem Urologen des Behandlungsteams muß der Hoden operativ durch einen Schnitt von der Leiste aus freigelegt werden. Eine spezielle Operationstechnik stellt sicher, daß keine Tumorzellen ausgesät werden.
Noch während der Operation untersucht der Pathologe ein Stück Gewebe unter dem Mikroskop und stellt fest, ob es sich um einen gutartigen oder bösartigen Tumor handelt. Bei etwa zehn Prozent der Fälle ist es ein gutartiger Tumor. Dann reicht es, den Tumor aus dem Hodengewebe herauszuschneiden, also eine Enukleation vorzunehmen.
Ist der Tumor bösartig, muß in der Regel der erkrankte Hoden mit Nebenhoden, Samenstrang und Blutgefäßen entfernt werden. Wenn nur ein Hoden herausoperiert wird, bezeichnet man das als Semikastration oder Halbkastration.? Nach der Entnahme wird der gesamte Hoden vom Pathologen untersucht. Hierzu schneidet er das Organ fächerförmig auf und färbt die zu untersuchenden Teile des Präparates mit einem Farbstoff, der auf die verschiedenen Gewebe unterschiedlich reagiert. Dabei geht es dem Pathologen zunächst darum, festzustellen, ob es sich um ein Seminom oder ein Nicht-Seminom handelt.
Bei der Betrachtung der einzelnen Schnittebenen kann er zudem erkennen, wie der Tumor den Hoden durchdrungen hat und ob er bereits in die Anhangsgebilde, also in Nebenhoden, Lymph- oder Blutgefäße, eingewandert ist. Ist das der Fall, muß das Behandlungsteam von einem erhöhten Rückfallrisiko ausgehen und den Behandlungsplan auf diese Rezidivgefahr ausrichten.
Das Risiko, daß bei einem Hodenkrebs-Patienten später auch der andere, kontralaterale, Hoden von einem Tumor befallen wird, liegt bei drei bis fünf Prozent.
Wenn sich bei der intraoperativen Untersuchung eines Hodens, also während des Eingriffs, der Verdacht auf einen Keimzelltumor bestätigt hat, kann der Urologe deshalb auch von dem anderen, scheinbar gesunden Hoden eine kleine, reiskorngroße Gewebeprobe entnehmen. Der Patient hat dies bereits vor der Operation mit seinem Operateur mit allen Vor- und Nachteilen besprochen und das Vorgehen festgelegt.
Die Gewebeprobe wird vom Pathologen darauf untersucht, ob sie bereits die Zellen einer Vorstufe des Hodentumors enthält. Diese Vorstufe, die Testikuläre Intraepitheliale Neoplasie (TIN), bildet sich oft bereits viele Jahre vor der Feststellung eines Hodentumors. Besteht eine TIN im kontralateralen Hoden, muß dies beim weiteren Behandlungsplan berücksichtigt werden.?
Mit der Entdeckung und Beseitigung des bösartigen Hodentumors ist die Diagnostik noch nicht abgeschlossen. Wie alle Krebserkrankungen haben auch Hodentumoren die Eigenschaft, Tochtergeschwülste in andere Gewebe und Organe auszustreuen. Dies geschieht dadurch, daß eine Tumorzelle sich vom Hoden löst, das umgebende Bindegewebe durchdringt, in ein Lymph- oder Blutgefäß gelangt, mit dem Blut- oder Lymphstrom weitertransportiert wird und sich in einem anderen Körperteil ansiedelt. Dort teilt sie sich und bildet einen neuen Tumor mit eigener Blutversorgung. Solche Metastasen sind je nach Lage im Organismus gefährlicher als der ursprüngliche Tumor. Die weitergehenden diagnostischen Maßnahmen verfolgen deshalb das Ziel, das Ausmaß der Metastasierung und damit das Stadium der Erkrankung festzustellen. Je genauer der Arzt das Stadium der Ausbreitung kennt, desto präziser kann er die richtige Behandlung festlegen. Eine Übertherapie mit unnötigen Risiken, Nebenwirkungen und Folgen muß vermieden werden.
Zur Bestimmung des Stadiums von Krebserkrankungen haben sich die Onkologen international auf bestimmte Klassifikationsschemata geeinigt. Am gebräuchlichsten ist das TNM-Schema, das später noch erläutert wird.
Der Streuungsweg eines Hodentumors, die Metastasenstraße, ist bekannt. Dieser Absiedelungsweg geht vom Hoden in der Regel über die Lymphbahnen zu den Lymphknoten, die entlang der Hoden-Blutgefäße im hinteren Bauchraum, dem Retroperitoneum, verlaufen. Erste Absiedelungen finden sich fast immer in den Lymphknoten in Höhe der Nieren.
Von dort aus zieht sich die Metastasenstraße abwärts in den hinteren Bauchraum und das Becken. Es gibt aber auch eine aufsteigende Absiedelung in den Brustraum, ins Mediastinum, und in die Lymphknoten am Hals.
Ein weiterer Weg führt über die Blutbahn. Er ist jedoch beim Hodentumor recht selten. Dann finden sich Tochtergeschwülste in den Lungen der Leber und in anderen Organen? Um den Tumor entsprechend dem TNM-Schema einordnen zu können, werden die nachfolgend erläuterten Untersuchungen vorgenommen.
Das Röntgenverfahren ist den meisten Patienten bereits bekannt. Es ist inzwischen über 100 Jahre alt. Elektromagnetische Strahlung durchdringt den Körper und wird auf einer Fotoplatte aufgefangen. Die undurchdringlichen Körperteile, zum Beispiel die Knochen, bilden sich auf der Platte weiß ab, die weicheren Körperteile je nach Dichte in Graustufen. Da das Metastasengewebe anders beschaffen ist als das umgebende Körpergewebe, kann es auf diese Weise erkannt werden.
Die Lunge wird in zwei Ebenen geröngt, nämlich von vorne und von der Seite. Lungenmetastasen sind ein Hinweis darauf, daß der Tumor auch über die Blutbahn gestreut hat. Sehr hilfreich ist der Vergleich mit früheren Lungenaufnahmen. Wenn sich der Patient an eine solche Untersuchung erinnert, sollte er dem Radiologen das sagen. Der Vergleich mit diesen älteren Aufnahmen erleichtert die Erkennung von Veränderungen des Gewebes. So können auch kleine Metastasen früher entdeckt werden.
Computertomographen, auch kurz CT genannt, sind spezielle Röntgengeräte mit mehreren hundert Strahlenquellen. Sie umkreisen die Längsachse des Körpers. Die Röntgensignale werden von einem Computer ausgewertet und scheibenweise zu Querschnittaufnahmen mit einer Dicke von etwa acht Millimeter zusammengesetzt. Der gesamte Bauch- und Brustraum wird auf diese Weise schichtweise dargestellt.? Untersucht werden der Bauchraum, das Abdomen, und der Brustraum, der Thorax, im Verdachtsfall auch der Schädel. Die Aufnahmen ermöglichen es dem Arzt meist, vergrößerte Lymphknoten und andere Veränderungen, zum Beispiel Metastasen, genau zu erkennen.
Die für CT-Aufnahmen erforderliche Strahlenmenge ist gering, der mögliche Nutzen für den Patienten durch die rechtzeitige Erkennung von Metastasen aber sehr hoch. Da vor der Untersuchung dem Patienten in der Regel ein Röntgenkontrast-mittel verabreicht wird, muß vorher geklärt werden, ob er dagegen allergisch ist.
| T | bedeutet Tumorgröße - heute ist in der pathologischen Klassifikation auch die Bezeichnung pT gebräuchlich |
| N | steht für Node, Lymphknoten, und bezeichnet den Befall der örtlichen Lymphknoten |
| M | sind die Fernmetastasen. |
Die TNM-Klassifikation verwendet also einen Code, aus dem der Fachmann sofort erkennen kann, in welchem Stadium sich der Hodenkrebs befindet. Wird die Erkrankung zum Beispiel mit dem Code T1 N1 M0 klassifiziert, so bedeutet dies, daß in einem Hoden ein Tumor gefunden wurde, einzelne Lymphknoten in der Nähe der Nierengefäße befallen sind, aber keine Fernmetastasen festgestellt werden können.
TNM: Klinische Klassifikation
| NX | Regionäre Lymphknoten können nicht festgestellt werden |
| N0 | Keine regionären Lymphknoten-Metastasen |
| N1 | Metastasierung in Form eines Lymphknoten konglomerats oder in (solitären oder multiplen) Lymph knoten, jeweils nicht mehr als zwei Zentimeter in größter Ausdehnung |
| N2 | Metastasierung in Form eines Lymphknoten konglomerats oder in multiplen Lymphknoten mehr als zwei Zentimeter, aber nicht mehr als fünf Zentimeter in größter Ausdehnung |
| N3 | Metastasierung in Form eines Lymphknoten konglomerats, mehr als fünf Zentimeter in größter Ausdehnung |
| MX | Fernmetastasen können nicht festgestellt werden |
| M0 | Keine Fernmetastasen |
| M1 | Fernmetastasen |
| M1 a | Nichtregionäre Metastasen in Lymphknoten oder Lungen |
| M1 b | Andere Fernmetastasen |
| pTx | Primärtumor kann nicht festgestellt werden (wenn keine radikale Orchiektomie durchgeführt wurde, wird der Fall als TX klassifiziert) |
| pT0 | Kein Anhalt für Primärtumor |
| pTis | Intratubulärer Keimzelltumor, Frühformen des Keimzelltumors, Carcinoma in situ |
| pT1 | Tumor begrenzt auf Hoden und Nebenhoden, ohne Blut-/ Lymphgefäßinvasion (der Tumor kann die Tunica albuginea, die Bindegewebshülle des Hodens, infiltrieren, nicht aber die Tunica vaginalis, weitere Hodenhüllen) |
| pT2 | Tumor begrenzt auf Hoden und Nebenhoden, mit Blut-/ Lymphgefäßinvasion, oder Tumor mit Ausdehnung durch die Tunica albuginea, mit Befall der Tunica vaginalis |
| pT3 | Tumor infiltriert Samenstrang (mit/ohne Blut-/Lymphgefäßinvasion) |
| pT4 | Tumor infiltriert Skrotum, die Wand des Hodensacks, (mit/ohne Blut-/Lymphgefäßinvasion) |
| pNX | Regionäre Lymphknoten können nicht festgestellt werden |
| pN0 | Keine regionären Lymphknoten-Metastasen |
| pN1 | Metastase in Form eines Lymphknotenkonglomerats, zwei Zentimeter oder weniger in größter Ausdehnung, und fünf oder weniger positive Lymphknoten, keiner mehr als zwei Zentimeter in größter Ausdehnung |
| pN2 | Metastasierung in Form eines Lymphknoten konglomerats, mehr als zwei Zentimeter, aber nicht mehr als fünf Zentimeter in größter Ausdehnung, oder mehr als fünf positive Lymphknoten, keiner mehr als fünf Zentimeter in größter Ausdehnung, oder extranodale, außerhalb von Lymphknoten gelegene, Tumorausbreitung |
| pN3 | Metastasierung in Form eines Lymphknoten konglomerats, mehr als fünf Zentimeter in größter Ausdehnung |
| SX | Werte der Serumtumormarker nicht verfügbar oder entsprechende Untersuchungen nicht vorgenommen | ||||||||||||||||||||
| S0 | Serumtumormarker innerhalb der normalen Grenzen | ||||||||||||||||||||
| S1-S3 | Wenigstens einer der Serumtumormarker erhöht
|
| Stadium | 0 | pTis | N0 | M0 | S0/SX |
| Stadium | I | pT1-4 | N0 | M0 | SX |
| Stadium | IA | pT1 | N0 | M0 | S0 |
| Stadium | IB | pT3 | N0 | M0 | S0 |
| pT3 | N0 | M0 | S0 | ||
| pT4 | N0 | M0 | S0 | ||
| IS | jedes pT/TX | N0 | M0 | S1/S2/S3 | |
| Stadium | II | jedes pT/TX | N1/N2/N3 | M0 | SX |
| Stadium | IIA | jedes pT/TX | N1 | M0 | S0 |
| jedes pT/TX | N1 | M0 | S1 | ||
| IIB | jedes pT/TX | N2 | M0 | S0 | |
| jedes pT/TX | N2 | M0 | S1 | ||
| IIC | jedes pT/TX | N3 | M0 | S0 | |
| jedes pT/TX | N3 | M0 | S1 | ||
| Stadium | III | jedes pT/TX | jedes N | M1/M1a | SX |
| Stadium | IIIA | jedes pT/TX | jedes N | M1/M1a | S0 |
| jedes pT/TX | jedes N | M1/M1a | S1 | ||
| IIIB | jedes pT/TX | N1/N2/N3 | M0 | S2 | |
| jedes pT/TX | jedes N | M1, M1a | S2 | ||
| IIIC | jedes pT/TX | N1/N2/N3 | M0 | S3 | |
| jedes pT/TX | jedes N | M1/M1a | S3 | ||
| jedes pT/TX | jedes N | M1b | jedes S |
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