Hodenkrebs


Therapie


Operative Behandlung
Bestrahlung
Chemotherapie
Standard-Therapie des Seminoms
Standard-Therapie des Nicht-Seminoms
Behandlungsziel Remission
Experimentelle Verfahren
Biologische Verfahren

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Operative Behandlung

Die Operation des Hodentumors war lange Zeit die einzig wirksame Behandlungsmethode. Sie ist auch heute noch die erste diagnostische und therapeutische Maßnahme.

Einseitige Hodenentfernung

Bei Seminomen wie bei Nicht-Seminomen wird zunächst der befallene Hoden entfernt. Dabei wird zur Vermeidung einer Tumorzellaussaat von der Leiste aus operiert und die Blutzirkulation des Hodens durch das Abklemmen des Samenstranges unterbunden. Das befallene Organ wird mit Nebenhoden und Samenstrang entfernt. Bei einem Seminom im Stadium I ist mit dieser Maßnahme der operative Teil der Behandlung abgeschlossen.

Lymphknotenentfernung: nervenerhaltend oder radikal?

Bei einem Nicht-Seminom nimmt der Operateur unter Umständen einen weiteren Eingriff vor, bei dem Lymphbahnen und -knoten entfernt werden. Der Umfang dieser Lymphadenektomie hängt ab vom Nachweis und der Lage von Metastasen im hinteren Bauchraum, im Retroperitoneum.

Die Ärzte müssen dabei abwägen zwischen größtmöglicher Sicherheit und den teilweise erheblichen Konsequenzen, die sich aus der weitgehenden Entfernung der Lymphknoten für den Patienten ergeben können.

Ihre Entscheidung hängt unter anderem davon ab, ob bei den Voruntersuchungen zum Beispiel im Computertomogramm vergrößerte Lymphknoten entdeckt wurden oder nicht. Sind die Lymphknoten nicht vergrößert, können die Öffnung des Bauchraumes und eine Lymphknoten-Entfernung möglicherweise unterbleiben. Allerdings sind dann sehr häufige Nachuntersuchungen erforderlich: im ersten Jahr nach der Operation alle zwei Monate, im zweiten Jahr alle drei Monate. Über die Vorteile und Risiken dieser „wait and see“ genannten Kontrollen wird der Arzt seinen Patienten eingehend informieren.

Wenn das Ärzteteam trotz gegenteiliger Befunde der Voruntersuchungen eine Metastasierung befürchtet und sich durch eine Gewebeuntersuchung Gewißheit verschaffen will, folgt auf die Hodenentfernung ein weiterer Eingriff. Dabei wird die Bauchhöhle geöffnet.

Der Operateur drängt zunächst den Dünndarm zur Seite und gelangt hierdurch in den hinteren Bauchraum des Patienten. Dort entfernt er die als Metastasengebiete in Frage kommenden Lymph-knoten. Wenn sich bei der Zelluntersuchung während der Operation keine Metastasen in den Lymphknoten finden, beschränkt sich der Operateur auf die Entfernung derjenigen Lymphknoten, die sich auf der Seite des Tumors befinden. Diese einseitige Lymphknoten-Entfernung wird als modifizierte Lymphadenektomie bezeichnet.

Werden jedoch bei der Schnellschnitt-Untersuchung während der Operation Metastasen festgestellt, so müssen in einigen Fällen mit der radikalen Lymphadenektomie alle im hinteren Bauchraum erreichbaren Lymphknoten entfernt werden. An diese Behandlung schließt sich in der Regel eine Chemotherapie an. Unterbleibt diese Zusatzbehandlung, wird der Patient unter Beoachtung gestellt.

Folgen der Lymphknotenentfernung

Für die Tumorentfernung mit modifizierter oder radikaler Lymphadenektomie und anschließender Chemotherapie sprechen die positiven Langzeitergebnisse. Selbst im Stadium II werden durch dieses Verfahren rund 95 Prozent aller Nicht-Seminome geheilt. Dieser Vorteil wird jedoch erkauft durch einige unerwünschte Folgen. Zunächst kann es wie auch bei anderen Operationen während und nach dem Eingriff Komplikationen geben, insbesondere Infektionen, Blutungen, eine vorübergehende Darmlähmung oder eine Verletzung des Harnleiters.

Zudem können nach der Entfernung von Lymphbahnen und -knoten Probleme beim Abfluß der Lymphflüssigkeit auftreten, die sich in einer Lymphansammlung im Bauch bemerkbar machen. Solche Folgen beeinträchtigen manchmal das Wohlbefinden, sind aber in der Regel medizinisch gut beherrschbar. Für den meist noch jungen Patienten ist es schwerwiegender, wenn bei der Operation Nerven verletzt werden , die in unmittelbarer Nähe der entfernten Lymphbahnen und -knoten liegen. Diese Nerven sind für die Steuerung der Emission und Ejakulation verantwortlich, das heißt dafür, daß der Samen beim Orgasmus in die hintere Harnröhre gelangt und dann über die vordere Harnröhre herausgeschleudert wird.

Die Beschädigung der Nerven bewirkt, daß der Patient entweder nur einen trockenen Orgasmus, also einen Orgasmus ohne Ejakulation, erleben kann oder daß nur noch eine retrograde Ejakulation stattfindet, bei der der Samen in die Harnblase entleert wird.

Ein 40jähriger Patient: „Als junger Mann habe ich ja meist mehrmals hintereinander mit meiner Freundin geschlafen. Beim dritten Mal kam dann meistens trotz Orgasmus gar kein Samenerguß mehr. Dieser trockene Orgasmus nach der Operat-on fühlt sich genauso an.“

Bei der modifizierten Lymphadenektomie bleibt die Ejakulationsfähigkeit in rund 70 Prozent aller Fälle erhalten. Dies bedeutet auch, daß die Patienten zeugungsfähig bleiben. Eine weitere Verbesserung der Operationstechnik, die nerven-erhaltende Lymphadenektomie, kann den Verlust der Ejakulationsfähigkeit in 100 Prozent vermeiden. Im Frühstadium der Erkrankung sollten alle Patienten auf diese Weise behandelt werden.

Die Nerven werden dazu vor Entfernung der Lymphbahnen isoliert und erhalten. Diese Technik ist auch bei der radikalen, beidseitigen Lymphadenektomie anwendbar. Auch bei größeren, bis fünf Zentimenter messenden Metastasen oder bei der Entfernung von Residualtumoren, Resttumoren, nach einer Chemotherapie bleiben in einigen Fällen die Ejakulationsnerven erhalten. In allen Fällen werden die Potenz, das heißt die Erektionsfähigkeit, das Gefühlsleben und auch die Orgasmusfähigkeit durch die Operation nicht beeinträchtigt.

Vorsorgliche Spermakonservierung

Zwischen der Diagnose des Hodentumors und der Lymph-adenektomie oder Chemotherapie, die unter Umständen die Fruchtbarkeit beeinflussen, liegen meist sieben bis zehn Tage. In dieser Zeit können zwei bis drei Depots mit dem Sperma des Patienten angelegt und tiefgefroren werden.

Der Urologe sollte seinen Patienten immer fragen, ob er sein Sperma konservieren lassen will. Vielleicht hat der Kinderwunsch für die Zukunftsplanung des Patienten und für seine Ehe eine große Bedeutung. Verliert er seine Zeugungsfähigkeit durch die Operation, wird er unter Umständen sein ganzes Leben der verpaßten Möglichkeit nachtrauern, seinen Kinderwunsch zu verwirklichen. Die Organisation der Samenkonservierung ist unterschiedlich. Manche Kliniken sind dafür eingerichtet, andere Kliniken arbeiten mit speziellen Instituten zusammen, die Fertilitätssprechstunden anbieten, also Sprechstunden über Fruchtbarkeit und Befruchtung. Trotz versäumter Spermakonservierung besteht heutzutage die Möglichkeit, aus dem Resthoden operativ Keimzellen für eine künstliche Befruchtung zu entnehmen.

Folgen einer doppelseitigen Hodenentfernung

Leider läßt sich die Entfernung beider Hoden, die vollständige Kastration, nicht immer vermeiden. Das gilt insbesondere dann, wenn beide Hoden vom Tumor befallen sind. Für den Patienten ist dies ein gravierender Eingriff, weil er damit seine Zeugungsfähigkeit dauerhaft einbüßt.

Mit der Entfernung der Hoden wird auch die Produktionsstätte des männlichen Geschlechtshormons Testosteron beseitigt. Dieser Hormonentzug hat eine Reihe von unerwünschten Nebenwirkungen. Zunächst lassen das sexuelle Verlangen und die Erektionsfähigkeit nach, der Bartwuchs kommt zum Stillstand, vorübergehend folgen Hitzewallungen und Schweißausbrüche mit Stimmungsschwankungen, vergleichbar den Beschwerden von Frauen in den Wechseljahren. Weiterhin kann sich die Gestalt des Körpers verweiblichen, zum Beispiel durch Vergrößerung der Brustdrüsen.

Gegen diese Nebenwirkungen gibt es jedoch eine hochwirksame Behandlung. Die regelmäßige Gabe des Sexualhormons Testosteron verhindert sicher solche Nebenwirkungen. Der Arzt wird im Falle einer Kastration seinen Patienten auf diese Möglichkeit hinweisen.

Der 42jährige Peter K: „Normalerweise bekommt man diese Depotspritze alle vier Wochen. Das reicht bei mir auch aus, um meine Potenz zu erhalten. Ich komme mir weiter wie ein vollwertiger Mann vor, auch weil ich weiterhin einen ziemlich muskulösen Körper habe. Sexuell habe ich keine Probleme. Ich habe aber inzwischen festgestellt, daß ich meistens nach zwei bis drei Wochen Depressionen bekomme, wenn der Testosteronspiegel ein wenig absinkt. Das geht manchmal so weit, daß ich keine Lust mehr habe, aufzustehen. Deshalb bekomme ich die Spritze jetzt etwas öfter, und die Probleme treten nicht mehr auf.“

Die äußerliche Beeinträchtigung kann auf Wunsch des Patienten dadurch behoben werden, daß der Chirurg nach der Entfernung der Hoden Hodenprothesen einsetzt.


Bestrahlung

Bedeutung und Wirkung der Strahlentherapie

Die Bestrahlung ist seit langer Zeit als zweite Säule der Krebstherapie. Im Jahr 1902 erzielten amerikanische Ärzte bei einem Leukämiepatienten damit eine deutliche Besserung des Blutbildes. Im Jahr 1905 behandelte in New York der Chirurg Robert Abbe Gebärmutterkrebs erfolgreich mit Radiumstrahlen. Erst in den nachfolgenden Jahren wurden nach und nach die erheblichen Risiken der Bestrahlung für das gesunde Körpergewebe erkannt. Seitdem ist das Ziel aller Strahlentherapeuten die größtmögliche Zerstörung des Tumors bei weitgehender Schonung des umgebenden gesunden Gewebes.

Als Bestrahlungsgeräte dienen zumeist Telekobaltgeräte oder Linearbeschleuniger. Telekobaltgeräte haben eine permanente Strahlenquelle, die im Ruhebetrieb durch Schwermetall abgeschirmt, bei der Bestrahlung aber über ein Strahlenaustrittsfenster auf den Tumor gerichtet wird. Beim Linearbeschleuniger wird die Strahlung für jede Behandlung extra erzeugt.

Die wichtigste Wirkung der hochenergetischen Strahlung besteht darin, in den Zellen die Chromosomen, die Träger der Erbinformation, zu schädigen. Gesunde Körperzellen können solche Schäden meist durch interne Reparaturmechanismen beheben. Diese Reparatursysteme funktionieren bei Tumorzellen meist schlechter als bei gesunden Zellen. Deshalb wird Tumorgewebe bei Bestrahlung weit mehr geschädigt.

Um eine möglichst effektive und zugleich schonende Bestrahlung zu erreichen, muß sie genau geplant werden. Mit Hilfe aller Daten, die bei den Voruntersuchungen und Behandlungen gewonnenen wurden, wird mit Computern das Bestrahlungsgebiet entlang der Lymphbahnen exakt berechnet. Um das Zielgebiet immer genau zu treffen, wird die Haut mit Markierungen versehen. Die zur Zerstörung der Tumorzellen erforderliche Strahlendosis wird ebenfalls genau berechnet, wobei die Strahlenempfindlichkeit des Gewebes und der Allgemeinzustand des Patienten berücksichtigt werden. Als Maßeinheit für die Energiedosis wird heute allgemein die Bezeichnung Gray, abgekürzt Gy, verwendet. Zum Vergleich: 1 rad (frühere Meßeinheit) entpricht 0,01 Gy. Die Bestrahlung erfolgt in der Regel in kleinen Einzeldosen vier- bis fünfmal pro Woche über einen Zeitraum von drei bis vier Wochen. Das Seminom, eine der Hauptformen des Hodentumors, ist hoch strahlensensibel. Bestrahlt wird jedoch nicht der eigentliche Hodentumor, weil er operativ entfernt wird, sondern nur die befallenen beziehungsweise möglicherweise befallenen Lymphbahnen und -knoten in den frühen TNM-Stadien.

In das Bestrahlungsgebiet werden je nach Tumorausdehnung der hintere Bauchraum und gegebenenfalls das Becken mit einbezogen. Der verbliebene Hoden wird durch eine Bleikapsel vor der Streustrahlung geschützt.

Die Bestrahlung führt vor allem in den frühen Stadien des Seminoms meist bereits zur vollständigen Heilung. Mit der Bestrahlung ist die Behandlung abgeschlossen. Zwar gilt der Patient als geheilt, jedoch muß er sich noch regelmäßigen Kontrolluntersuchungen unterziehen.

Fortgeschrittenere Hodentumoren, bei denen sich bereits Metastasen, Tochtergeschwülste, gebildet haben, müssen jedoch nach der Operation des Primärtumors statt mit einer Bestrahlung mit einer Chemotherapie weiterbehandelt werden.

Folgen der Bestrahlung

Beim Seminom im Frühstadium hat die Strahlentherapie einen Heilungserfolg von 95 bis 100 Prozent. Trotz aller Bemühungen, den Resthoden durch einen Bleischutz vor Strahlung zu bewahren, ist eine Schädigung der Spermien nicht auszuschließen. Der Arzt sollte auf jeden Fall vorher auf die Möglichkeit der Spermakonservierung hinweisen.

Die Bestrahlung kann nämlich eine Azoospermie auslösen, das heißt im Ejakulat fehlen bewegliche, reife Zellen. Aber Sterilität ist keine zwingende Folge der Bestrahlung. Im Laufe der Zeit erholt sich die Qualität der Spermien meist wieder. Aus Sicherheitsgründen sollte der Patient jedoch mindestens sechs Monate nach der Bestrahlung kein Kind zeugen.

Die Nebenwirkungen der Bestrahlung sind meist gering. Gelegentlich kommt es zu einem vorübergehenden Strahlenkater, einem Gefühl von Erschöpfung und Abgeschlagenheit, und zu Durchfall. Eine weitere mögliche Folge der Bestrahlung ist eine Strahlenfibrose, das heißt Narbenbildung.

Diese Strahlenfolgen sollen nicht verharmlost werden. Bedenkt man aber, daß ein unbehandeltes Seminom zum Tode des Patienten führt, sollten die Bestrahlungsfolgen in Kauf genommen werden.


Chemotherapie

Bedeutung und Wirkung der Chemotherapie

Die Behandlung mit chemischen Substanzen ist die dritte Säule der Krebstherapie. Sie wird bei Hodentumoren vor allem dann eingesetzt, wenn zu befürchten ist, daß sich bereits einzelne Krebszellen über die Lymph- oder Blutbahn im Körper verstreut oder sogar schon Metastasen gebildet haben.

Die dabei verwendeten chemischen Substanzen, die Zytostatika, greifen in den Zellteilungsmechanismus ein. Sie sind sehr giftig und dürfen deshalb nur mit größter Vorsicht und unter ständiger Kontrolle der Wirkungen und Nebenwirkungen eingesetzt werden.

Ausgebildet dafür sind die über die Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Krebsgesellschaft ausgewiesenen onkologischen Urologen, Onkologen oder Hämatologen. Onkologen sind Fachärzte für innere Medizin, die sich auf die Behandlung von Krebserkrankungen spezialisiert haben. Hämatologen befassen sich überwiegend mit Krebserkrankungen des Blutsystems.

Die von der Deutschen Krebsgesellschaft eingesetzte interdisziplinäre Konferenz Hodentumoren erklärt dazu: „Die Chemotherapie sollte grundsätzlich nur von Ärzten ausgeführt werden, die damit sowie mit der Erkennung und Behandlung möglicher Nebenwirkungen ausreichende Erfahrungen haben. Patienten mit speziellen Problemkonstellationen (ausgedehnte Tumormasse, Rezidiv nach cisplatinhaltiger Standardtherapie) sollen in Zentren vorgestellt werden.“

Die Zytostatika schädigen in erster Linie diejenigen Zellen im Körper, die schnell wachsen und sich häufig teilen - und dies sind vor allem Krebszellen. Da Hodentumoren zu den am schnellsten wachsenden Tumoren gehören, können sie mit Zytostatika besonders wirksam bekämpft werden.

Beschreibung der wichtigsten Medikamente

Bei einer Chemotherapie verwendet man meist nicht ein einzelnes Medikament, sondern eine Kombination von drei bis vier Medikamenten, wobei häufig das PEB-Schema angewendet wird: Das hochwirksame Cisplatin (P) wird kombiniert mit Etoposid (E) und Bleomycin (B). Die Kombination erhöht die Wirksamkeit der Therapie, weil die einzelnen Medikamente gleichzeitig an unter-schiedlichen Stellen des Zellteilungsmechanismus ansetzen.

Cisplatin greift in die chemischen Bindungen der langen Molekülketten bestimmter Zellproteine ein, zum Beispiel der Erbsubstanz DNA und RNA, und bewirkt, daß sich diese Moleküle falsch miteinander verbinden. Die Folge ist, daß sich die Zelle nicht mehr teilen kann. Mit der Einführung des Cisplatins in die Behandlung des Hodenkrebses gelang der Medizin der entscheidende Durchbruch.

Etoposid ist ein Pflanzenalkaloid und bewirkt Risse beziehungsweise Brüche in den DNA-Strängen der Zelle, die sich dadurch nicht mehr teilen kann.

Bleomycin gehört zu den zytostatisch wirkenden Antibiotika. Es dringt in das DNA-Molekül ein und verhindert dort die Zellteilung.

Diese PEB-Kombination wird dem Hodenkrebs-Patienten mit einem Katheter, einer Sonde, über eine große Vene verabreicht, meist über eine Hals- oder eine Schlüsselbeinvene. Die Substanzen werden dann über den Blutkreislauf im ganzen Körper verteilt und erreichen schließlich ihr Ziel: einzelne Krebszellen oder bereits entstandene Krebsmetastasen. Diese werden durch die Zellgifte meist vollständig vernichtet.?

Wenn neben Cisplatin und Etoposid zusätzlich die Substanz Ifosfamid (Handelsname: Holoxan) verabreicht wird, spricht man vom PEI-Schema. Ifosfamid gehört zu den alkylierenden, zellteilenden Substanzen, die in die chemischen Bindungen der Molekülketten der DNA, RNA und von Proteinmolekülen eingreifen und bewirken, daß sich die Moleküle falsch miteinander verbinden. Hierdurch verliert die Krebszelle ebenfalls die Fähigkeit, sich zu teilen.

Wie alle hochwirksamen Medikamente haben auch die Zytostatika erhebliche Nebenwirkungen. Da sie den Teilungsmechanismus der Zellen beeinflussen, greifen sie nicht nur Tumorzellen, sondern auch gesunde Zellen an, die von Natur aus schnell wachsen. Dazu gehören die Haarwurzeln, das Knochenmark und die sich ständig erneuernden Schleimhäute. Deshalb wird die Chemotherapie nicht einmalig, sondern als Intervallbehandlung durchgeführt. Eine Behandlungsphase dauert in der Regel fünf Tage. Es folgt eine Erholungspause von zwei Wochen. Zusammen ergibt das einen Therapiezyklus von drei Wochen. Die Pause ist erforderlich, damit sich die von den Nebenwirkungen betroffenen gesunden Körperzellen in den Haarwurzeln, der Mund-, Magen- und Darmschleimhaut und im Knochenmark erholen können. Ein solcher Therapiezyklus von drei Wochen wird zwei- bis viermal durchgeführt. Während der Behandlungsphase und vor allem in den Tagen danach müssen die Ärzten bestimmte Laborwerte kontrollieren. Besonders wichtige Werte sind die Zahl der weißen Blutkörperchen, die zur körpereigenen Abwehr gehören, und die Zahl der Thrombozyten, die für die Gerinnungsfähigkeit des Blutes verantwortlich sind. Die Bildung dieser Blutbestandteile wird durch die Chemotherapie sehr stark beeinträchtigt. Eine Kontrolle ist unerläßlich, um sich anbahnende Komplikationen richtig einschätzen und entsprechend behandeln zu können.

Nebenwirkungen und Folgen der Chemotherapie

Der Preis für die lebensrettende Wirkung der Zytostatika ist eine Reihe von Nebenwirkungen, die zum Teil von dem Patienten sehr viel Durchhaltevermögen verlangen.

Die wohl belastendste Nebenwirkung der Chemotherapie ist eine starke Übelkeit mit Erbrechen und allgemeines Unwohlsein. Die Übelkeit wird verursacht durch eine Reizung des Brechzentrums im Gehirn und wird verstärkt durch die zytostatikabedingte Schädigung der Schleimhäute von Mund, Speiseröhre und Darm und die oft damit verbundenen Entzündungen. Wenn diese Nebenwirkung eintritt, sollte der Patient seinen Arzt unbedingt informieren, damit dieser eines der zahlreichen Medikamente zur Linderung dieser Erscheinungen verschreiben kann. Bestimmte hochwirksame Mittel gegen Erbrechen, Antiemetika, wie zum Beispiel Zofran ?, Navoban ?, Kevatril ?,Anemet ?, werden bereits unmittelbar vor Beginn der zytostatischen Behandlung in Tablettenform oder als Spritze verabreicht, so daß die gefürchteten Übelkeitsattacken in den meisten Fällen nicht oder nur abgeschwächt auftreten.

Für die Ernährung während der Chemotherapie gibt es viele Ratschläge. Zitiert werden soll an dieser Stelle eine Empfehlung des National Cancer Institut in Bethesda/USA: Versuchen Sie, den Tag über häufig kleine Mahlzeiten zu sich zu nehmen. Damit vermeiden Sie, daß sich ihr Magen überfüllt, wie es bei größeren Mahlzeiten der Fall ist. Vermeiden Sie während der Mahlzeiten zu trinken, um Ihren Magen nicht zu sehr zu füllen. Versuchen Sie es so einzurichten, daß Sie eine Stunde vor oder nach der Mahlzeit trinken. Vermeiden Sie Süßigkeiten sowie gebackene und fette Nahrungs-mittel. Essen Sie langsam, so daß nur wenig Nahrung auf einmal in Ihren Magen gelangt. Kauen Sie ihre Nahrung gut, dann kann sie besser verdaut werden.

Essen Sie trockene Lebensmittel wie Toast oder Zwieback. Damit läßt sich ein aufrührerischer Magen vor allem morgens beruhigen. Trinken Sie klare, kühle, ungesüßte Getränke, beispielsweise Apfelsaft.

Essen Sie leichte Mahlzeiten wie Suppe und Kekse, bevor Sie die Medikamente erhalten.

Wenn Sie den Geruch von Nahrungsmitteln nicht ertragen können, meiden Sie - wenn irgendmöglich - Ihre Küche, solange die Speisen zubereitet werden.

Grundsätzlich sollte von Krebskranken beachtet werden: Essen hält Sie stark !

Wenn Sie gut essen, werden Sie auch mit der Chemotherapie besser fertig.

Wenn Sie die richtigen Nahrungsmittel wählen, helfen Sie Ihrem Körper, mit der krankheitsbedingten Schwächung besser fertig zu werden.

Diese Ratschläge sind sicher gut gemeint. Es ist aber eine allgemeine Erfahrung, daß gerade bei Hodenkrebs-Patienten während der Zytostatikatherapie der Appetit meist so stark herabgesetzt ist, daß sie das Essen vorübergehend ganz einstellen. Zu dem Streß der Behandlung kommt oft hinzu, daß die Mütter, Ehefrauen oder Freundinnen in dieser Situation aus verständlicher Sorge die Patienten ständig auffordern, doch etwas zu essen. Ein 19jähriger Patient berichtet: „Meine Mama ist ja wirklich lieb. Aber wenn ich mich so schlecht fühle, daß ich gar nicht so viel kotzen kann, wie ich möchte, nervt es mich schon tierisch, wenn sie mir ständig Obst und Kekse hinhält und von mir verlangt, daß ich die esse.“

Der Druck des Essen-Müssens entfällt, wenn den Patienten in anderer Weise die notwendigen Kalorien zugeführt werden.

Es empfiehlt sich deshalb, die Patienten während der Chemotherapie zusätzlich über den zentralen Venen-Kathether künstlich zu ernähren. Durch die Zuführung von Kohlenhydraten, Eiweißen und Fetten können so pro Tag etwa 1.800 kcal verabreicht und damit die Folgen des unfreiwilligen Fastens begrenzt werden. Für diese künstliche Ernährung während der Chemotherapie spricht auch, daß sich bei diesen Patienten nach der Therapie bestimmte Blutwerte, zum Beispiel die Thrombozyten, rascher erholen. Besonders wichtig ist auch die Zuführung von viel Flüssigkeit, sowohl durch Kochsalz- und Kohlenhydrate-Infusionen als auch durch reichliches Trinken, zum Beispiel von Cola-Getränken. Hochprozentiger Alkohol ist verboten, auch Wein. Gegen eine Flasche Bier ist nichts einzuwenden. Orangensaft reizt wegen des Säuregehaltes den Magen zu sehr und sollte deshalb nur in geringen Mengen getrunken werden. Mit hoher Flüssigkeitszufuhr kann das durch Cisplatin verursachte Risiko einer Nieren- oder Hörstörung verhindert beziehungsweise weitgehend verringert werden. Wer sich fachkundig beraten lassen will, sollte sich an eine Diätassistentin wenden. Viele Krankenhäuser bieten Krebspatienten eine Ernährungsberatung an. Ihre Krankenkasse wird Ihnen sicherlich eine geeignete Adresse nennen können. Ansonsten können Sie sich an den Verband Deutscher Diätassistenten wenden

Adresse:
Verband der Diätassistenten - Deutscher Bundesverband e.V.
Bismarckstr. 96
40210 Düsseldorf
Tel: 0211/162175

Übelkeit und Erbrechen empfinden die Patienten als besonders unangenehm, doch sind sie nach Ende der Chemotherapie bald vergessen.

Da auch die blutbildenden Knochenmarkzellen durch die Chemotherapie geschädigt werden, verringert sich die Produktion der roten und weißen Blutkörperchen und der für die Blutgerinnung notwendigen Thrombozyten. Wegen der fehlenden weißen Blutkörperchen besteht ein erhöhtes Infektrisiko; der Mangel an Thrombozyten steigert die Blutungsgefahr. Der Patient sollte deshalb zunächst den Kontakt mit Personen meiden, die an einer Infektionskrankheit leiden, und auch nicht intensiv Sport betreiben, um Verletzungen und Blutungen zu vermeiden.

Die Schädigung des Knochenmarks kann im Extremfall durch die Gabe hämatopoetischer Wachstumsfaktoren abgemildert werden. Das sind Substanzen, die die Blutzellen zum Wachstum anregen. Gebräuchlich sind Wachstumsfaktoren, die die Produktion der weißen Blutkörperchen, der Leukozyten, steigern. Besonders das Zytostatikum Cisplatin kann bei den Patienten eine Nierenfunktions- oder Hörstörung auslösen. Eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr während der Therapie vermindert dieses Risiko. Auch Herzbeschwerden sind bei einer Cisplatinbehandlung beobachtet worden. Symptome, die darauf hinweisen, müssen dem Arzt sofort mitgeteilt werden.

Die offensichtlichste Nebenwirkung ist der vorübergehende Verlust der Kopf- und Körperbehaarung. Wie ein Patient mit dieser Haarlosigkeit fertig wird, hängt von seiner persönlichen Einstellung ab. Niemand bleibt gleichgültig, wenn ihm beim Kämmen zunächst nur einzelne Strähnen, dann aber ganze Büschel Haare verloren gehen.

„Schon nach dem ersten Zyklus fielen mir die Haare büschelweise aus“ erzählt ein junger Patient. „Meine Mutter bat mich ständig, ich solle doch aufpassen, weil das ganze Sofa mit Haaren übersät war. Als ich dann sogar meine Haare in meiner Zahnbürste fand, war ich es satt: Ich habe mir einfach die Haare selbst abrasiert.“

Anschließend erinnerte die Glatze ihn jedoch bei jedem Blick in den Spiegel an seine Erkrankung und erschwerte es ihm, zwischendurch einmal an etwas anderes zu denken und sein Problem zu verdrängen.

Nach einer verbreiteten Auffassung ist eine Glatze für einen Mann leichter zu verkraften als für eine Frau, weil sie auch bei gesunden Männern häufig vorkommt und deshalb nicht unbedingt im Gegensatz zu den gesellschaftlichen Erwartungen an ein männliches Aussehen steht. Aus diesem Grunde weigern sich die meisten Krankenkassen, männlichen Krebspatienten eine Perücke zu finanzieren.

Andererseits ist eine Glatze in der heutigen Zeit nicht unbedingt gesellschaftlich akzeptiert. Gerade bei jugendlichen Skinheads gilt sie als Zeichen für eine rechtsradikale Gesinnung. Viele Patienten möchten sicher nicht mit dieser Gesinnung in Verbindung gebracht werden. Es ist auch nicht auszuschließen, daß ein „unfreiwilliger Skinhead“ bei anderen Menschen als Provokation empfunden und mit unfreundlichen Reaktionen bedacht wird. Eine entsprechende Klarstellung könnte dieses Mißverständnis zwar rasch ausräumen. Andererseits liegt es nicht jedem Krebspatienten, mit Fremden über seine Erkrankung zu sprechen.

Wenn die Haarlosigkeit für den Patienten ein großes Problem darstellt und er über ausreichende finanzielle Mittel verfügt, sollte er sich eine Perücke anpassen lassen. Je nach Geschick des Herstellers kann das Ergebnis so ausfallen, daß niemand die Haarlosigkeit bemerkt. Fehlende Augenbrauen können mit einem Augenbrauenstift nachgezeichnet werden.

Ein kleiner Trost bleibt dem Patienten: Der Haarverlust ist nur vorübergehend. Etwa vier Wochen nach Abschluß der Behandlung wächst die Behaarung komplett wieder nach.

Zu den länger andauernden Folgen einer Chemotherapie gehören Mißempfindungen an Fingerspitzen und Fußsohlen.

Der 35jährige Herbert K. berichtet: „Am Anfang hatte ich das Gefühl, als würden ständig Ameisen über meine Finger-spitzen laufen, dann waren die Finger fast taub. Als besonders unangenehm empfand ich es, daß ich meinen Hemdkragen nicht zuknöpfen konnte, weil ich kein richtiges Gefühl in den Fingern hatte. An den Füßen war es eher so, als würde ich ständig auf Sandstrand laufen, und der Boden würde unter mir nachgeben.“

Besondere Bedeutung gerade für jüngere Patienten haben die Wirkungen der Chemotherapie auf die Zeugungsfähigkeit. Da Zytostatika die Zellteilung gerade bei solchen Zellen hemmen, die sich schon von Natur aus schnell teilen, werden auch die Keimzellen des noch verbliebenen Hodens in ihrer Entwicklung beeinträchtigt. Sowohl die Qualität als auch die Quantität der Samenbildung vermindern sich.

In einem Zeitraum von bis zu drei Jahren kommt es zu einer langsamen Erholung, meist bis zur Qualität der Fruchtbarkeit vor der Therapie, die allerdings bei der Häfte der Hodentumor-Patienten eingeschränkt ist. Wenn der Patient drei Monate nach Beendigung der Chemotherapie ein Kind zeugt, so ist davon auszugehen, daß Schwangerschaft, Geburt und spätere Entwicklung des Kindes in jeder Beziehung normal verlaufen. Dennoch gilt auch bei der Chemotherapie dieselbe Empfehlung wie bei der Strahlentherapie: Der Patient sollte bei Kinderwunsch ernsthaft erwägen, vor der Behandlung sein Sperma konservieren zu lassen und grundsätzlich in den ersten sechs Monaten nach Ende der Therapie kein Kind zeugen.


Standard-Therapie des Seminoms

Stadium I

Im Stadium I haben die Ärzte zwar ein Seminom im Hoden gefunden, eine Streuung in die Lymphknoten aber noch nicht feststellen können. Allerdings können sich winzige Nester von Hodentumor-Zellen in den Lymphbahnen gebildet haben. Deshalb ist zusätzlich zur operativen Entfernung des Hodens eine unterstützende, adjuvante, Behandlung erforderlich, um das Risiko eines Fortschreitens der Erkrankung so gering wie möglich zu halten. Das Seminom ist sehr strahlenempfindlich. Auf die operative Entfernung des Hodens folgt deshalb eine adjuvante Strahlentherapie mit einem Linearbeschleuniger. Die Dosis ist mit 26 Gy relativ gering. Bestrahlt wird das Lymphabflußgebiet des befallenen Hodens, und zwar der Bereich neben der Wirbelsäule. Die untere Begrenzung bildet der vierte Lendenwirbel, die obere Begrenzung der elfte Brustwirbelkörper. Dort eventuell noch vorhandeneTumorzellen werden durch die Bestrahlung vernichtet. Der verbliebene Hoden wird während der Bestrahlung durch eine Bleikapsel geschützt. Weil trotz dieser Vorsichtsmaßnahme nicht ausgeschlossen werden kann, daß die Keimzellen des gesunden Hodens geschädigt werden, sollte der Patient sechs Monate kein Kind zeugen.

Mit der Bestrahlung ist die Behandlung eines Seminom-Patienten im Stadium I abgeschlossen. Die Gefahr eines Rezidivs ist sehr gering, und die Überlebenswahrscheinlichkeit liegt bei nahezu 100 Prozent.

Stadium II A

Die Behandlung eines Seminom-Patienten im Stadium II A unterscheidet sich nicht wesentlich von der im Stadium I. Da aber hier bereits Lymphknoten-Metastasen festgestellt worden sind, wird die Strahlendosis auf 30 Gy erhöht. Das Strahlenfeld wird nach unten vergrößert und reicht nun bis zum Dach der Hüftgelenkspfanne.

Auf die Bestrahlung folgt eine computertomographische Kontrolle der Lymphknoten. Wegen der sehr guten Ergebnisse ist auch im Stadium II A mit der Bestrahlung die Behandlung abgeschlossen.

Stadium II B

Die Behandlung unterscheidet sich von den vorangegangenen Stadien nur durch die noch höhere Bestrahlungsdosis von 36 Gy. Ansonsten gilt das bereits vorher Gesagte: Die Bestrahlung reicht in diesem Stadium als Therapie aus, um die Erkrankung zu heilen.

Stadien II C und höher

In diesen Stadien reicht eine Bestrahlung zur Bekämpfung der Metastasenbildung nicht aus. Erforderlich ist eine cisplatinhaltige Chemotherapie, wobei das Cisplatin mit anderen Zytostatika kombiniert wird, um die Wirkung der Therapie zu erhöhen.

Wird nach dem PE-Schema neben dem Cisplatin nur Etoposid verabreicht, findet die Behandlung in vier Zyklen im Abstand von jeweils drei Wochen statt. Verfahren die Ärzte nach dem PEB-Schema oder PEI-Schema und verabreichen neben Cisplatin und Etoposid zusätzlich noch Bleomycin oder Ifosfamid, sind meist nur drei Zyklen erforderlich.

Obwohl diese Therapie für den Patienten belastend ist, werden mit ihr auch bei fortgeschrittenen Stadien noch sehr hohe Heilungsraten erzielt.


Standard-Therapie des Nicht-Seminoms

Stadium I

Bei Nicht-Seminomen im klinischen Stadium I wurde zwar in dem operativ entfernten Hoden ein Tumor gefunden. Metastasen konnten aber nicht festgestellt werden. Aus Erfahrung wissen die Ärzte jedoch, daß in 30 Prozent der Fälle klinisch okkulte, nicht nachweisbare, Metastasen in den Lymphbahnen versteckt sind.

Das Nicht-Seminom ist im Gegensatz zum Seminom nur gering strahlenempfindlich. Um das Risiko für den Patienten zu verringern, kann man entweder vorsorglich durch eine modifizierte oder nervenerhaltende Lymphadenektomie die Lymphknoten entlang der Metastasenstraße entfernen oder eine adjuvante Chemotherapie durchführen. Beide Behandlungsverfahren sind mit Nebenwirkungen verbunden. Zudem kann man dagegen einwenden, daß es sich bei den 70 Prozent, die gar keine verborgenen Metastasen haben, um unnötige Therapien handelt. Leider weiß man aber vor der Therapie nicht, ob dieser spezielle Patient zu diesen 70 Prozent gehört.

Die behandelnden Ärzte müssen deshalb gemeinsam mit dem Patienten sehr sorgfältig abwägen, welche Therapie gewählt wird. Unter Umständen führt diese Abwägung auch zu dem Ergebnis, daß nach der operativen Entfernung des befallenen Hodens zunächst auf eine adjuvante Therapie verzichtet und abgewartet wird, ob sich tatsächlich Metastasen bilden. Diese dritte Behandlungsstrategie heißt, wie bereits ausgeführt, „wait and see“.

Konkret bedeutet diese Methode, daß diese Patienten im ersten Jahr nach der Operation wenigstens alle zwei Monate zur Nachsorge erscheinen und sich einer umfangreichen Überprüfung unterziehen. Dazu gehören neben der körperlichen Untersuchung die Feststellung der Tumormarker, Röntgenuntersuchung der Lunge, Ultraschall und/ oder CT im Wechsel. Im zweiten Jahr beträgt der Abstand zwischen den Untersuchungen mindestens drei Monate, im dritten bis fünften Jahr wenigstens vier Monate. Die Einhaltung des Behandlungsplans erfordert strenge Disziplin. Leider bringen nicht alle Patienten diese Disziplin auf. Viele haben auch Angst vor diesen Terminen und empfinden sie als Belastung.

Eine Entscheidungshilfe für die richtige Behandlungsstrategie ist das Ergebnis der Untersuchung des Primärtumors im Hoden. Wenn dieser bereits in die Blut- und Lymphgefäße des Hodens hineingewachsen ist, weist dies auf ein hohes Metastasierungsrisiko hin. Es empfiehlt sich dann, durch weitergehende Behandlung einem Fortschreiten vorzubeugen. Wenn der Tumor die Gefäße noch nicht durchdrungen hat, könnte dies dafür sprechen, es bei der bloßen Entfernung des Hodens zu belassen und abzuwarten. Andererseits kann dieses Abwarten bei einer bereits eingesetzten verborgenen Metastasierung die Heilungschancen verringern und die Behandlungsdauer verlängern.

Je sorgfältiger die Erkrankung diagnostiziert und auch die Situation des Patienten, zum Beispiel seine Lebens- und Familienplanung, berücksichtigt werden, desto präziser können die Ärzte die optimale individuelle Behandlungsstrategie festlegen.

Stadien II A/B

Im Unterschied zu dem vorherigen Stadium finden sich im klinischen Stadien II A/B bereits Hinweise auf eine Lymphknoten-Metastasierung. Allerdings ergibt sich bei der Untersuchung der Lymphknoten in etwa 25 Prozent, daß keine wirkliche Metastasierung vorliegt. Das Stadium wurde also zu hoch eingeschätzt. Der Arzt spricht in einem solchen Fall von Overstaging. Also ist auch im Stadium II A/B eine rein schematische Festlegung der weiteren Behandlung nicht möglich. Nach sorgfältiger Auswertung aller diagnostischen Befunde werden die behandelnden Ärzte sich entweder für eine nerven-schonende Lymphknoten-Entfernung, eventuell in Verbindung mit einer adjuvanten Chemotherapie, entscheiden oder auf die Lymphknoten-Entfernung ganz verzichten. Statt dessen wählen sie eine Chemotherapie und werden nur die Restknoten operativ entfernen.

Die Chemotherapie wird nach dem PEB-Schema in zwei Zyklen mit der Zytostatikakombination Cisplatin, Etoposid und Bleomycin durchgeführt, wobei zwischen den beiden Zyklen ein Zeitabstand von drei Wochen eingehalten wird.

Maßstab für die Entscheidung der Ärzte ist auch hier das Bestreben, den richtigen Weg zwischen der höchstmöglichen Heilungschance und der Vermeidung unnötiger Nebenwirkungen zu finden. Dabei ist zu berücksichtigen, daß Hodenkrebs-Patienten nur sehr selten an therapiebedingten Nebenwirkungen sterben. Das Risiko, an nicht rechtzeitig erkannten und behandelten Metastasen zu sterben, ist jedoch wesentlich höher zu bewerten.

Stadien II C und höher

In diesen Stadien wird nach Möglichkeit eine Chemotherapie in drei Zyklen mit jeweils drei Wochen Abstand durchgeführt, üblicherweise nach dem bereits erwähnten PEB-Schema. Kann bei dem Patienten Bleomycin zum Beispiel wegen einer Lungenerkrankung nicht eingesetzt werden, muß statt dessen eine Chemotherapie mit anderen Substanzen, zum Beispiel Ifosfamid (Handelsname Holoxan), gewählt werden.

Diese Therapiemöglichkeiten sind aber nur Anhaltspunkte. Die Ärzte müssen bei der Festlegung der Therapie berücksichtigen, ob entsprechend der Einschränkung der Organfunktionen die Dosis angepaßt werden muß. Auch in den fortgeschrittenen Stadien kann mit diesen Medikamenten zum großen Teil noch eine Heilung der Patienten erreicht werden.


Behandlungsziel Remission

Was versteht man unter einer Remission?

Ziel einer jeden Krebstherapie ist die Rückbildung des Tumors, das heißt das Verschwinden aller Tumorsymptome und Hinweise auf einen Tumor. Diese Rückbildung wird in der Medizin als Remission bezeichnet. Remission bedeutet nicht nur, daß Röntgen- oder CT-Aufnahmen keinen Tumor und keine Metastasen mehr erkennen lassen.

Auch erhöhte Tumormarker dürfen nicht mehr im Blut nachweisbar sein. Vor allem spürt der Patient keine Beschwerden mehr. Hält eine Remission länger als zwei Jahre an, sind die meisten Hodentumor-Patienten geheilt. Bei Seminomen liegt die Heilungsquote in den Stadien I und II inzwischen bei fast 100 Prozent, bei Nicht-Seminomen bei 97 Prozent.

Gute Behandlungsmöglichkeiten auch bei Teil-Remission Manchmal bleibt bei einem Hodenkrebs-Patienten trotz einer Chemotherapie ein Tumor erkennbar, oder die Tumormarker normalisieren sich nicht vollständig. In diesen Fällen spricht man von einer Teil-Remission. Ein Resttumor, zum Beispiel in der Leber oder Lunge, sollte nach Möglichkeit operativ entfernt werden, insbesondere dann, wenn es sich bei dem Primärtumor um ein Nicht-Seminom handelte.

Bei einem kleinen Teil der Hodentumor-Patienten entwickeln sich Metastasen im Gehirn. Auch diese können oft durch eine Kombination von Chemo- und Strahlentherapie verkleinert oder sogar beseitigt werden. Je nach ihrer Lage im Gehirn sind die Metastasen auch chirurgisch entfernbar.

Ergibt die Untersuchung einer operativ entfernten Rest-Metastase, daß trotz der vorangegangenen Chemotherapie der Tumor noch aktiv ist, empfiehlt es sich aus Sicherheitsgründen, zwei weitere Zyklen einer cisplatinhaltigen Chemotherapie anzuschließen. Selbst wenn nach einer Chemotherapie mit Cisplatin in seltenen Fällen ein Rezidiv eintritt, kann eine erneute Chemotherapie, insbesondere eine Hochdosis-Therapie, noch zu einer vollständigen oder teilweisen Remission führen, die auch bestehen bleiben kann.


Experimentelle Verfahren

Ist die Hodenkrebs-Erkrankung bereits in einem fortgeschrittenen Stadium, wird der Arzt dem Patienten möglicherweise anbieten, an einer klinischen Studie teilzunehmen, in der ein neues Verfahren erprobt wird.

Es handelt sich dabei vermutlich um ein Verfahren, das seine Wirksamkeit bereits im Tierversuch erwiesen hat, mit dem in den meisten Fällen auch Patienten schon behandelt wurden, dessen genaue Wirksamkeit bei Menschen aber erst noch überprüft werden muß. Alle erfolgreichen Krebstherapien verdanken ihre Entwicklung mutigen Patienten, die sich freiwillig an solchen Therapiestudien beteiligt und damit den wissenschaftlichen Fortschritt ermöglicht haben.

Dennoch ist mit der Teilnahme an einer solchen Studie immer ein Risiko verbunden. Bevor der Patient sich darauf einläßt und die Einwilligungserklärung unterschreibt, sollte er sich deshalb durch Rückfragen beim Arzt über das Für und Wider sehr eingehend erkundigen. Detaillierte Informationen über Therapiestudien enthält die Broschüre „Therapiestudien: dafür sind sie gut“, die kostenlos bei der Deutschen Krebsgesellschaft in Frankfurt angefordert werden kann.

Zu den erfolgversprechendsten experimentellen Verfahren gehört zur Zeit die Hochdosis-Chemotherapie.

Hochdosis-Chemotherapie

Die Dosierung der Chemotherapeutika ist begrenzt durch die hohen unerwünschten Nebenwirkungen. Zu den besonders gefährlichen Nebenwirkungen gehört die Schädigung des blutbildenen Knochenmarks. Sie kann bewirken, daß sowohl die für die Blutgerinnung zuständigen Blutplättchen als auch die für die Immunabwehr verantwortlichen weißen Blutkörperchen vorübergehend nicht mehr in ausreichender Zahl gebildet werden. Zwar ist es möglich, mit hämatopoetischen Wachstumsfaktoren während der Chemotherapie die Blutbildung künstlich anzuregen, jedoch kann die Zytostatikadosis wegen des zu großen Infektionsrisikos und weiterer Risiken nicht unbegrenzt gesteigert werden.

Um die Grenze überschreiten zu können, die durch die Belastbarkeit des Knochenmarks gesetzt ist, wird seit Mitte der 80er Jahre versucht, den Patienten nach einer sehr hochdosierten, eigentlich tödlichen, Chemotherapie gesundes Knochenmark zuzuführen.

Wie kommen die Ärzte an dieses gesunde Knochenmark?

Grundsätzlich kommen zwei verschiedene Quellen in Frage. Bei dem ersten, sehr seltenen, Verfahren wird dem Patienten vor der Chemotherapie Knochenmark aus dem Beckenkamm entnommen. Beim zweiten Verfahren führen die Ärzte zunächst eine normal dosierte Chemotherapie durch. Als Nebenwirkung verringert sich zunächst die Blutbildung des Patienten, dann kommt es zu einer Erholung der Blutwerte, die sogar über das normale Maß hinausgeht. Zusätzlich injizieren die Ärzte dann einige Tage vor Beginn der Hochdosis-Chemotherapie hämatopoetische Wachstumsfaktoren, z.B. Neupogen

Diese Substanzen bewirken, daß blutbildende Stammzellen aus dem Knochenmark in den Blutkreislauf geschwemmt werden. Nach einigen Tagen entnehmen die Ärzte aus der Armvene Blut und filtern mit Hilfe eines technischen Verfahrens, der Apherese, die Stammzellen heraus.

Danach erhält der Patient eine hochdosierte Chemotherapie. Sobald diese Therapie abgeschlossen ist und die giftigen Substanzen vom Körper wieder ausgeschieden worden sind, werden die Stammzellen per Infusion wieder in den Blutkreislauf zurückgeführt. Sie wandern dann zurück in das Knochenmark und beginnen, durch Teilung wieder voll funktionsfähiges Blut zu bilden. Solange wegen fehlender Blutzellen eine erhöhte Blutungs- und Infektionsgefahr besteht, muß der Patient sorgfältig vor Infektionen abgeschirmt werden.

An dieser Stelle muß darauf hingewiesen werden, daß es sich bei der Hochdosis-Chemotherapie noch nicht um eine allgemein anerkannte, eine Standard-Therapie, handelt. Das Verfahren befindet sich noch in der Erprobungsphase. Die langfristigen Risiken sind zur Zeit noch nicht ausreichend erforscht. Jeder Patient sollte sich vor einer solchen Behandlung eingehend mit dem behandelnden Arzt besprechen und Risiken und Chancen sorgfältig abwägen.

Zytostatika mit geringeren Nebenwirkungen

Die Chemotherapie nach dem PEB-Schema bei Hodentumoren ist zwar hochwirksam, ist aber, wie bereits gesagt, auch mit schweren Nebenwirkungen belastet. Die Onkologie verfolgt deshalb auch das Ziel, durch mildere Zytostatika-Kombinationen diese Nebenwirkungen zu reduzieren. So wurde in der Vergangenheit versucht, im Rahmen klinischer Studien das Medikament Bleomycin wegzulassen oder das Cisplatin durch das nebenwirkungsärmere Carboplatin zu ersetzen.

Klinische Studien

Die deutlichen Fortschritte, die bei der Behandlung von Hodentumoren in den letzten 20 Jahren erzielt wurden, sind nur durch klinische Studien möglich gewesen. In solchen Studien werden verschiedene Behandlungsmethoden miteinander verglichen. Das gilt für die Chemotherapie ebenso wie für die Strahlenbehandlung und für chirurgische Eingriffe. Für diese Studien gelten strengste Regeln, und daher ist die Furcht unbegründet, mit der Teilnahme an einer solchen Studie zum reinen Versuchskaninchen zu werden. Die Deutsche Krebsgesellschaft hat einen Katalog von Fragen erstellt, die dem Patienten vor der Teilnahme an einer klinischen Studie beanwortet werden müssen.

Diese Fragen lauten:

Klinische Studien gliedern sich in vier Bereiche: Klinische Prüfung, Phase-I-Studie, Phase-II-Studie und Phase-III-Studie. Bei der klinischen Prüfung wird ein neues Medikament oder eine neue Therapieform im Reagenzglas an Gewebekulturen und schließlich an Versuchstieren ausprobiert.

In der ersten der dann folgenden drei Studienphasen wird festgestellt, ob und wie die Therapie vom Patienten vertragen wird, welche Nebenwirkungen sie hat, wie die beste Dosierung aussieht und in welchen Zeitabständen die Behandlung vorgenommen werden sollte.

In der Phase II geht es im wesentlichen darum zu überprüfen, ob ein Patient gegen ein Medikament widerstandsfähig, resistent, wird und wie das vermieden werden kann, um die bestmögliche Wirkung zu erzielen.

In der Phase III schließlich werden das neue Medikament oder die neue Therapie mit den bisherigen Behandlungsmethoden verglichen.

Die Gruppe, die die Standardbehandlung erhält, ist die Kontrollgruppe. Wenn es keine Standardtherapie gibt, wird in der Kontrollgruppe der Krankheitsverlauf ohne zusätzliche Behandlung beobachtet. In eine Kontrollgruppe dieser Art darf niemand aufgenommen werden, wenn es eine erwiesenermaßen bessere Behandlungsmethoden gibt.

Unabhängige Experten wachen darüber, daß der Nutzen neuer Verfahren sichergestellt und Nachteile für den Patienten vermieden werden.

Es hat sich gezeigt, daß die Krankheit der Patienten einer Kontrollgruppen dank der sorgfältigen Betreuung günstiger verläuft als bei Patienten, die außerhalb einer Studie auf herkömmliche Weise behandelt werden.


Biologische Verfahren

Was versteht man unter biologischen Verfahren?

Jeder Krebspatient erfährt bald im Gespräch mit anderen Betroffenen, daß es neben den allgemein praktizierten, den schulmedizinischen, Behandlungsverfahren auch andere Verfahren gibt. Sie werden je nach Standort als alternativ, ganzheitlich, ergänzend oder additiv, biologisch, unkonventionell, anthroposophisch aber auch als unbewiesen, paramedizinisch oder als Außenseiter-Methoden bezeichnet. Sie werden zur Vereinfachung im folgenden Text biologische Verfahren genannt. Nach Angaben der Nürnberger Arbeitsgruppe für Biologische Krebstherapien gibt es inzwischen über 500 verschiedene Verfahren. Für sie gilt ebenfalls, daß jede therapeutische Maßnahme, die in den Stoffwechsel des Körpers eingreift, Nebenwirkungen hat. Deswegen der dringende Rat, sich ausgiebig und umfassend zu informieren.

Gemeinsam ist allen diesen Verfahren, daß ihre Wirksamkeit nicht entsprechend den vereinbarten Prüfrichtlinien kontrolliert wurde. Ferner unterscheiden sie sich von den schulmedizinischen Verfahren durch ihre grundsätzlich andere Weise der Betrachtung und des Vorgehens.

Unterschiede zur Schulmedizin

Während die Schulmedizin in dem Tumor die eigentliche Krankheit sieht und deshalb vor allem danach trachtet, sie durch die möglichst vollständige Vernichtung des Tumors und der Krebszellen zu heilen, sehen die Vertreter der biologischen Verfahren im Krebs eine Allgemeinerkrankung, vor allem eine Störung des körpereigenen Abwehrsystems und den Tumor lediglich als ein Symptom dieser Krankheit. Eine biologische Krebstherapie habe deshalb vor allem die Aufgabe, die Heilkräfte des Körpers zu aktivieren, damit dieser mit der Erkrankung selbst fertig werden kann, sagen sie.

Für einen Schulmediziner ist der Beweis für die Wirksamkeit eines Medikamentes erst dann erbracht , wenn es einen Tumor nachweislich verkleinert oder vernichtet und das Leben des Patienten verlängert.

Vertreter der biologischen Medizin halten ein Medikament bereits für wirksam, wenn bei einer Laboruntersuchung eine Erhöhung bestimmter, zum Immunsystem gehörender Blutbestandteile festgestellt werden kann oder wenn die Patienten sich besser fühlen.

Für diese subjektive Besserung gibt es nach Ansicht von Dr. Gerwin Kaiser, Mitglied der Arbeitsgruppe für Biologische Krebstherapie, auch eine psychologische Erklärung: „Obwohl -oder gerade weil - die Wirkung der alternativen Verfahren unsicher ist, vermitteln sie aber vielen Patienten das Gefühl, selbst aktiv zu werden und etwas zu ihrer Genesung beizutragen. Allein schon die Hoffnung, daß eine Methode möglicherweise erfolgreich sein könnte, macht die Situation für viele Betroffene erträglicher.“

Es fällt auf, daß bei Hodenkrebs die Diskussion über solche Verfahren eine geringere Rolle spielt als bei anderen Krebserkrankungen. Dies könnte damit zusammenhängen, daß Hodenkrebs sehr häufig mit der herkömmlichen Krebstherapie vollständig geheilt wird. Hodenkrebs-Patienten sehen vielleicht deshalb keine besondere Veranlassung, nach zusätzlichen Behandlungsmöglichkeiten Ausschau zu halten.

Dennoch hat jeder Hodenkrebs-Patient Anspruch auf eine sachliche Information über derartige Verfahren, damit er eigenverantwortlich entscheiden kann, ob er diese Angebote annimmt oder nicht. Deshalb sollen hier zumindest drei bekannte Verfahren kurz vorgestellt werden.

Misteltherapie

Das bekannteste und wohl auch am häufigsten angewandte biologische Krebsmedikament wird aus der Mistel gewonnen. Die Mistel spielt eine zentrale Rolle vor allem in der anthroposophischen Medizin, die auf den Begründer der anthroposophischen Weltanschauung, Rudolf Steiner (1861-1925), zurückgeht. Dieser universell gebildete Privatgelehrte schrieb Bücher über religiöse, pädagogische und philosophische Themen und setzte sich auch mit medizinischen Fragen auseinander.

Steiner gelangte zu der Auffassung, daß der Mensch aus drei Leibern bestehe, einem physischen Leib, einem Äther- und einem Astralleib. Nach Meinung Steiners und seiner anthroposophischen Anhänger ist Krebs „eine Revolution gewisser physischer Kräfte gegen die Kräfte des Ätherleibes“. Er glaubte, daß man einer Pflanze ansehen könne, welche Krankheit sie heile. Deshalb erschienen ihm die Extrakte der Mistel, die als Schmarotzerpflanze auf Bäumen wächst und ihren Stamm durchdringt wie eine Krebsgeschwulst den menschlichen Körper, zur Krebsbekämpfung geeignet.

Von den anthroposophisch geprägten Ärzten wurden die Vorschriften über die Herstellung, Dosierung und Anwendung seither ständig weiterentwickelt. Verwendet wird in der Praxis lediglich der Extrakt einer bestimmten Mistelart mit dem Namen Viscum album. Zusammensetzung und Wirkstoffgehalt richten sich nach dem Wirtsbaum und dem Zeitpunkt der Ernte. Von den Handelspräparaten werden am häufigsten Iscador, Helixor und Vysorel eingesetzt.

Seit einigen Jahren haben aber auch naturwissenschaftlich geprägte Ärzte die Mistel als Forschungsobjekt entdeckt. Gegenstand der Untersuchungen sind aber nicht die oben erwähnten Pflanzenextrakte, sondern zum Beispiel das Mistellektin I.

Dieser Inhaltsstoff wird in genau definierter Menge, also standardisiert, verabreicht. Er ist seit einiger Zeit unter dem Namen Eurixor im Handel erhältlich. In einem Versuch mit Mäusen fanden die Forscher, daß bei einer bestimmten Dosierung dieses standardisierten Mistellektins vermehrt Killerzellen im Blut gebildet wurden; außerdem sollen sich bei diesen Versuchen künstlich erzeugte Tumoren und Metastasen in den Versuchstieren zurück-gebildet haben.

Die meisten naturwissenschaftlich geprägten Onkologen lehnen Steiners Schlußfolgerungen als „mystisch und spekulativ“ ab. Auch die neueren Untersuchungen über die Misteltherapie haben daran nichts geändert.

Vor allem niedergelassene Ärzte verschreiben Mistelpräparate auch dann, wenn sie nicht von den Ideen der Anthroposophen überzeugt sind. Dabei spielt für sie eine Rolle, daß sich nach ihrer Beobachtung das seelische Befinden der Patienten während einer Misteltherapie manchmal deutlich verbessert. Dr. Kaiser von der Nürnberger Arbeitsgruppe „Biologische Krebstherapie“ äußert sich differenziert: „Obwohl der Wirksamkeitsnachweis für Mistelpräparate nach wie vor umstritten ist, sind sie doch im Hinblick auf Kosten, Aufwand und Nebenwirkungen noch eher vertretbar als viele andere unkonventionelle Medikamente und Verfahren.“

Thymustherapie

Thymuspräparate werden aus den Drüsen junger Kälber gewonnen und den Krebspatienten injiziert. Die Vertreter dieser Behandlungsmethode erhoffen sich davon eine Stimulierung der Produktion von T-Lymphozyten, die eine wichtige Funktion in der körpereigenen Abwehr haben. Diese Stimulierung soll sich auch positiv auf die Bekämpfung von Krebszellen auswirken. Klinische Studien von Vertretern dieser Therapie sollen belegt haben, daß die Thymusbehandlung die Chemotherapie verstärkt. Diese Studien halten nach Ansicht der Schulmediziner wissenschaftlichen Kriterien nicht stand. Im übrigen gelten auch bei der Thymustherapie die Bedenken, die bei der umstrittenen Zelltherapie gegen die Verwendung tierischer Produkte vorgebracht werden: Allergierisiko und Infektionsgefahr durch Tierviren. Es besteht die Gefahr, daß durch solche Viren, insbesondere bei Patienten mit geschwächter Immunabwehr, Krankheiten ausgelöst werden, für die Menschen normalerweise nicht anfällig sind.

Zelltherapie

Bei der umstrittenen Zelltherapie wird Krebs-Patienten frisches oder getrocknetes Zellmaterial von ungeborenen Tieren, meist Kälbern oder Schafen, injiziert. Ein bekanntes Mittel ist das Trockenzellpräparat Resistocell. Die Vertreter dieser Methode erklären, daß sich auf der Oberfläche dieser Zellen ähnliche Strukturen befinden wie auf Tumorzellen. Sie sollen deshalb vom Immunsystem als körperfremd erkannt werden und sollen es zur Steigerung der Produktion bestimmter Abwehrstoffe, insbesondere der Makrophagen und Lymphozyten, anregen. Von dieser Immunstimulierung wird eine bessere Bekämpfung der Tumorzellen erwartet. 1976 schien eine klinische Studien an der Medizinischen Hochschule Hannover dieser positive Wirkung zu belegen. Eine Expertenkommission der Deutschen Krebsgesellschaft kritisierte diese Studie jedoch, weil sie ihr ungenügend dokumentiert erschien. Die bereits bei der Thymustherapie genannten Bedenken gegen die Verwendung von tierischen Produkten gelten auch für die Zelltherapie. Insbesondere ist es möglich, daß durch die Verabreichung dieser körperfremden Eiweiße Antikörper gebildet werden, die die in der Nachsorge so wichtigen Tumormarkerwerte fälschlicherweise ansteigen lassen und ein Wiederauftreten der Erkrankung vortäuschen können.


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